Kısırlık erkek kaynaklı, kadın kaynaklı, açıklanamayan ve hem kadına hem erkeğe bağlığı durumlar olarak 4 gruba ayrılır. Biz bu yazımızda erkek faktörlü kısırlık konusu üzerinde duracağız.

N46Erkek İnfertilitesi Nedir?

Erkek infertilitesi, yani erkek kısırlığı bir erkeğin doğal yoldan baba olamamasıdır. Erkeğin cinsel yaşamını olumsuz yönde etkilemeyen bu durum, baba olmasına etki eder.

N46 erkek infertilitesinin aslında bilinen erkek kısırlığından hiçbir farkı yoktur. N46, Türkiye Sağlık Bakanlığı’nın erkeğe bağlı üreme problemleri için belirlediği koddur. Herhangi bir resmi sağlık kuruluşunda üreme tedavisi gören erkekler sisteme bu kodla kaydedilir.

Erkeklerde Kısırlık Belirtileri Nelerdir?

Erkeklerde kısırlık belirtileri aslında sadece erkek tabanlı olarak değil, çift baz alınarak değerlendirilmektedir. Bir yıl boyunca düzenli olarak korunmadan cinsel ilişkiye girilmesine rağmen hala bir gebelik söz konusu olmaması halinde bu durum kısırlık belirtisi olarak kabul edilmektedir. Kısırlık belirtileri yaşla çok ilgilidir. Bu nedenle 35 yaş öncesinde bir yıl olarak kabul edilen bu süre, 35 yaş sonrasında 6 ayla sınırlandırılmaktadır.

Erkekte İnfertilite Nedenleri Nelerdir?

Genetik sorunlar, doğum sırasında oluşan anormallikler, hormonal nedenler, kimyasal faktörler, iltihaba bağlı hastalıklar, varikosel ve cerrahi operasyonlar erkek infertilitesine yani erkeğe bağlı kısırlığa neden olmaktadır.
Erkek infertilite nedenleri üroloğunuzun uygun gördüğü bazı testlerle ortaya konulmaktadır. Semen analizi en önemli infertilite testidir. Kolay uygulanabilir bir test olması nedeniyle öncelikle semen analizinin yapılması önemlidir. Semen analizi 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası yapılmalıdır. Genellikle semenin, klinikte özel bir odada mastürbasyon ile steril bir kaba tamamının toplanması istenmektedir. Semenin hacmi ölçülür ve bir damlası mikroskop altında sayı ve hareketi yönünden incelenir.

Normal bir semen analizinde hacim en az 2 ml olmalı, en geç 30 dakika içerisinde jel kıvamından sıvı kıvama geçmeli, mililitrede en az 20 milyon sperm olmalı, spermlerin %30’undan fazlası normal şekilli olmalı, spermlerin en az %50’si ileri hareketli olmalı, vitalite denilen canlılık oranı en az %75 olmalı ve beyaz küre sayısı da 1 milyonun altında olmalıdır.

Semen analizi normal ise erkeğin kısır olmadığı kabul edilir. Fakat semen analizinde problem varsa test en az 2 kez daha 3 hafta aralarla tekrarlanmalı ve anormalliğin devamlı olup olmadığına bakılmalıdır.

Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde serum hormon ölçümleri de bazı durumlarda istenmektedir. Özellikle azoospermi durumlarında FSH, LH, testosteron ve prolaktin düzeyleri istenmektedir.

Erkek İnfertilitesi Nedenleri:

1. Azoospermi – Menide Hiç Sperm Olmaması

Bu durum ya testislerde sperm üretiminin olmaması ya da taşıyıcı kanalların doğuştan yokluğu veya tıkanması sonucu oluşmaktadır. Genellikle sperm üretimi sorunlu değildir. Testislerle ilgili bir travma, ergenlik sonrası dönemde geçirilen kabakulak, alınan kemoterapi veya radyoterapi azoospermiye yol açabilmektedir. Kromozomal problemler (Klinefelter sendromu, Y kromozomu problemleri) de menide sperm yoksunluğuna neden olabilmektedir. Kistik fibrozis hastalığı, doğuştan kanalların yokluğu söz konusu olduğunda araştırılmalıdır. Önceden geçirilmiş genital enfeksiyonlar da kanallarda tıkanma yapabilmektedir. Bazen erkeklerde retrograd ejakülasyon denilen meninin boşalma sırasında geriye doğru idrar torbasına geçtiği durumlar söz konusu olabilir. Bu durum prostat ameliyatları ya da bazı ilaçların yan etkisi olarak karşımıza çıkmaktadır.

2. Oligospermi – Sperm Sayısı Azlığı, Astenospermi – Sperm Hareketliliğinin Düşük Olması ve Teratospermi – Sperm Yapısının Normalden Zayıf Olması

Başlıkta verilen erkekte kısırlığa sebep olan bu üç duruma yol açan pek çok sebep bulunmaktadır. Hormon eksikliği, enfeksiyonlar, antidepresan ilaçlar, tansiyon ilaçları, vücut geliştirmede kullanılan anabolizan ilaçlar, uyuşturucu ilaçlar, sigara ve alkol kullanımı, sık sıcak banyo alınması ve sauna bunlardan bazılarıdır.

3. Spermin Dölleme Kapasitesinde Azlık

Semen analizinin normal sonuç vermesine rağmen bazı vakalarda sperm, yumurtayı dölleyemeyebilir ya da sperm, analiz sonucuna bakılarak beklenen dölleme kapasitesinin altında bir performans sergilemektedir. Bu iki problem genellikle spermin yapısal problemlerinin neticesinde ortaya çıkmaktadır. Baş ve kuyruk patolojilerinde sıklıkla görülmektedir.

4. Ejakülasyon Olmaması

Şeker hastalığı ya da bazı ilaç kullanımları neticesi erkekte ejakülasyon (boşalma) problemi ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda baba adayı doğal yollarla sperm veremediği için TESE ya da Micro-TESE ameliyatları ile spermler testisten toplanmakta, hastanın baba olması sağlanmaktadır.

5. Varikosel

Varikosel erkek genital bölgesindeki venlerin (toplardamarlarının) genişlemesidir. Varikosel operasyonlarının her ne kadar sperm hareketini arttırıcı olduğu ileri sürülse de aslında bu operasyon ağrı gibi şikayetler olduğunda yapılmalıdır. Varikosel ameliyatı sperm hareketliliğini düzeltici bir ameliyat olarak görülmemelidir.

Erkek infertilitesi Tedavisi Nasıl Gerçekleştirilir?

Erkek İnfertilitesi Tanısında Fiziki Muayene Büyük Önem Taşır

Kısırlık yani infertilitede erkeğe bağlı nedenleri ortaya çıkarmak için kullanılan yöntemlerin başında sperm testleri gelmektedir. Bunun yanı sıra baba adayının medikal geçmişi ve fiziksel muayenesi de doğru tanı koymada büyük önem taşımaktadır. Hastanın hikayesine ve özellikle medikal geçmişine göre de daha sonra istenecek testler belirleniyor. Erkek infertilitesinde tanı koymak için kullanılan yöntemler şu şekilde sıralanır:

Erkeğe uygulanacak testlerin başında hormon testleri ve genetik incelemeler gelir. Ayrıca görüntüleme yöntemleri ile testislerin ultrason ile incelenmesi, prostat ve sperm çıkışını sağlayan kanalların yine ultrasonla rektal yolla incelenmesi gibi yöntemlerle de tanı konulmaya çalışılır.

Erkek İnfertilitesinde Testislerin Muayenesi

Kısırlık nedeniyle başvuran erkeklerde testis tümörlerinin görülme sıklığı %1’dir. Bu oran normal popülasyonda görülen oranın yaklaşık 16 katıdır. Erken teşhisin ciddi anlamda yaşam süresini uzattığı bu hastalığın tespiti için mutlaka bir ürolog tarafından muayene yapılmasında fayda vardır.

Erkek İnfertilitesinde Genetik Yöntemler

Azoospermi ve sperm sayısının mililitrede 5 milyonun altında olduğu durumlarda genetik testler önerilmektedir. Bunlar kromozom incelemeleri (karyotip analizi), Y kromozomu incelemeleri ve kistik fibrozis gen mutasyonlarıdır.
Kromozom problemleri infertil erkeklerin yaklaşık %7’sinde görülmektedir. Kromozomal anormalliklerin üçte ikisini Klinefelter sendromu denilen sorun teşkil etmektedir. Klinefelter sendromunda kromozom sayı problemi vardır ve bu erkeklerde testislerden sperm üretimi olmamaktadır. Ayrıca bu erkeklerin testis volümleri normalden küçüktür. Testislere yönelik bir operasyon ile mikroskop altında sperm taraması yapılarak sperm bulunmaya çalışılmaktadır (micro TESE operasyonu).

Translokasyon denilen kromozom yapı sorunlarında yine infertilite ve tekrarlayan düşükler söz konusu olmaktadır. Y kromozom problemi olan erkeklerin infertilite problemlerini oğullarına geçirme riski bulunmaktadır. Kistik fibrozis geninin taşıyıcısı olan erkeklerde doğuştan vas deferens denilen kanalların yokluğu sözkonusu olabileceğinden azoospermi nedeniyle infertilite görülebilmektedir. Eğer bu erkeklerin eşleri de kistik fibrozis geni taşıyıcısı ise çocuklarında %25 olasılıkla kistik fibrozis hastalığı olabilir. Bu hastalık akciğerleri ve sindirim sistemini etkilemektedir ve tedavisi henüz yoktur. Kistik fibrozis geninin yüzlerce mutasyonu vardır ve laboratuvarlar bunların sadece en sık görülen bir kısmını çalışabilmektedir. Bu sebeple kistik fibrozis gen mutasyonu negatif sonucu aldığımızda bebeğin kistik fibrozis hastalığı ile etkilenme riskinin çok düşük olduğunu fakat sıfır olmadığını anlamalıyız.

Erkek İnfertilitesi İlaçları

Erkek infertilitesi tedavisinde genellikle hormon eksikliği söz konusu olmadıkça ilaç tedavilerinin sperm sayı ve hareketini arttırıcı etkilerinin olmadığı kabul edilmektedir. Bazı tabletlerin (clomiphene, tamoxifen, vitaminler gibi) kullanılması önerilse de bu tip tedavilerin faydalı olduğu yönünde kesin bilgi yoktur.

Erkekte “FSH ve LH yüksekliği ne gibi sonuçlar doğurur? Erkekte fsh ve lh yüksekliği tedavisi nasıl yapılır?” sorularının yanıtını bu yazımızda bulabilirsiniz. Hipofiz bezinden hormon üretiminin olmadığı hipogonadotropik hipogonadizm denilen azoospermi durumlarında FSH, LH, HMG ve HCG iğneleri ile en az 6 aylık tedaviler sonucu sperm üretimi gerçekleşebilmektedir. Sadece hormon üretiminin olmadığı bu gibi durumlarda ilaç tedavilerine yer verilmektedir.

Erkek İnfertilitesinde Klomen Kullanımı

Hastalarımız tarafından sıkça sorulan sorulardan biride “klomen erkek infertilitesinde kullanılır mı?” sorusudur. Bu sorunun sıkça gelmesinin neden klomenin kadında yumurta gelişimini sağlamak için kullanılan bir ilaç olmasıdır. Ancak erkek infertilitesinde klomen tablet kullanımı da oldukça yaygındır.

Sperm üretimi ve sperm kalitesinin artırılmasında kullanılan klomen tablet, tüp bebek tedavileri boyunca baba adaylarına, ürologları tarafından verilebilmektedir. Uzman ürolog bu tedavi türüne vaka bazlı olarak karar verir. Bu tedavi, her erkek infertilitesi vakası için geçerli değildir.

Genetik Çalışmalar Erkek İnfertilitesine Ne Kazandırdı?

Erkek infertilitesinde genetik son derece önemli bir konudur. Ancak şu an için bu konuda yapılabilen genetik testler oldukça sınırlıdır. Erkek infertilitesinin büyük bir kısmını oluşturduğunu bilmemize rağmen testlerin günümüzde yetersiz olması, nedeni belli olmayan erkek infertilitesi sorunlarının büyük bir bölümünü teşkil ediyor. Örneğin, azoospermik erkeklerde altta yatan neden testiste sperm üretim bozukluğuna bağlı olduğu zaman bunun yaklaşık yüzde 15’inde genetikle ilgili problem görülüyor. Geri kalan bölümün bir kısmında inmemiş testis ya da geçirilmiş hastalıklar gibi nedenler olabilir. Yine de neredeyse yüzde 30 oranında hala nedenin ne olduğunu bilmiyoruz.

Bunun dışında az miktarda spermi dışarı çıkan erkeklerde veya bazen sperm sayısı, şekli normal olmakla birlikte nedenine dair tanısı konamayan çiftlerde yine altta yatan bir takım genetik problemler olsa da bunları test edebilecek yeterli araçlarımız yok.

Genetik Anlamda Erkek İnfertilitesi için Güncel Pratikte Ne Yapılıyor?

Y kromozomu üzerinde bulunan bazı genler çok önemli bir gelişmedir. Y kromozomunun uzun kolu üzerinde üç bölgeye ayrılmış yerde genler var. Ve bu genlerin mikrodelesyon dediğimiz, doğuştan olmaması ya da kaybolması durumunda erkeklerde sperm üretimi ile ilgili sorunlar oluyor. Sperm ya çok az miktarda çıkıyor ya da hiç çıkmıyor. Bunun önemi şu; örneğin A ve B bölgesi olmak üzere farklı genler var. Buradaki genler tamamen yok olmuşsa biz hiç sperm bulamayacağımızı önceden hastalarımıza söyleyebiliyoruz. Ancak üretim bozukluğu olan azoospermik pek çok erkekte mikrodelesyon olmayabiliyor. Sadece yüzde 5-6 olasılıklı genlerde problem tespit edilebiliyor.

Karyotip Analiz

Karyotip analiz de yine bilinen bir genetik test. Bu analiz, kan üzerinden yapılıyor. Kromozomların yapısında ve sayısında bir sorun olup olmadığı inceleniyor. İnfertil erkeklerde bu işlem sonucunda en çok görülen sayısal anomalilerden klinefelter sendromudur. Bu durumda bir X kromozomu fazlalığı söz konusu olur. Erkekte bir takım fenotipik değişikliklere rastlanır. Örneğin ergenlik döneminde testislerin gelişmemesi, uzun boy, göğüslerde büyüme, kıllanmanın az olması ve sonrasında azospermi yani menide hiç sperm olmaması durumuyla karşılaşılıyor. Bu durumda özellikle son yıllarda testisten doku örneği alınarak sperm elde etme yöntemleri ile bu erkeklerin çocuk sahibi olmasını sağlayabiliyoruz.

Testis dokusundan sperm elde etme yöntemlerinde mikro TESE dediğimiz ameliyat tekniği ile özellikle klinefelter sendromlu erkeklerde çok önemli başarılar elde ediliyor. Bununla ilgili yaptığımız bir çalışmamızda, klinefelter sendromlu erkelerde diğer üretim bozukluğu olan erkeklerle eş oranda sperm bulabileceğimiz kanıtlandı. Gebelik oranları da bu erkeklerde elde edilen spermlerle genetik yapı bozukluğu olmayanlarınkiyle aynı olduğu görüldü. Bu son derece önemli bir bilgi. Çünkü geçmişte bu erkeklerin kesinlikle çocuk sahibi olma imkanının olmadığı, olsalar bile çocuklarında kromozom yapı bozukluğu oluşacağına inanılıyordu.

Y Kromozomu Analizinin Önemi Nedir?

Y kromozomunun uzun kolunda belli bölgeler var. A, B ve C bölgesinde bulunan genlerden C bölgesindeki genler kayba uğrarsa ve bu erkeklerde azospermi varsa, testislerinde sperm bulma oranı yüzde 70’lere kadar çıkabiliyor. Ancak sperm bulunan bu erkeklerin çocukları erkek olursa babasındaki bu sorunun çocuğa geçeceği bilgisini veriyoruz. Y kromozomunu babasından aldığı için erkek çocuklarda ileriki yaşlarda aynı sorunu yaşayacaklarını söyleyebiliriz. Y kromozomu genleriyle ilgili sıkıntı olması tüp bebek uygulamalarında gebelik açısından sorun teşkil etmiyor. Yani gebelik oranları bundan etkilenmiyor.

Azospermi dışında farklı genetik yapı bozukluklar da var. Bu erkeklerde çoğunlukla sperm çıkışı görünüyor. Örneğin kromozom üzerinde bir parçanın kırılarak başka bir parça üzerine yapışması gibi genetik yapı bozuklukları oluyor. Bunlar da birtakım düşüklere ve gebelik oluşmaması gibi durumlara neden olur. Elbette bunların önceden fark edilmiş olması PGD testinin yapılarak normal kromozom yapısına sahip embriyoların seçimini mümkün kılabiliyor. Bu sayede sağlıklı ve daha yüksek oranda gebelik sağlanıyor.

Hangi Testlerin, Hangi Hastalarda Uygulanması Gerekir?

Belki her erkekte değil ama sperm sayısı mililitrede beş milyonun altında olan erkeklerde, kromozomla ilgili problemler daha sık görüldüğü için o hastaların baştan itibaren kromozom yapılarına bakılması önerilebilir. Azoospermik hastalarda ise mutlaka hem karyotip analizi hem de Y kromozom mikrodelesyon testi en baştan yapılmalıdır.

PGT Ne Sağlıyor, Başarıyı Nasıl Etkiliyor?

Hekim açısından hastaya gebelik şansları hakkında bilgi vermek ve PGD gibi önceden yapılması gereken farklı testleri yaptırabilmek ve başarılı sonuçlara ulaşmak son derece önem taşıyor. Y kromozomu açısından bakıldığında da bazı bölgelerde genlerle ilgili bir sorun varsa bu erkeklere, baştan operasyona gerek kalmadan sperm bulamayacağımızı söyleyebiliyoruz. Bazı erkeklerde sperm bulunduktan ve tüp bebekten sonra eğer erkek çocukları olursa böyle bir sorun olacağını söylemek de önemli. Kromozom bozukluklarında PGT yapmak gerektiği ve burada da belli oranlarda başarı sağlanabileceği önceden anlatılmış oluyor.

Genetik Yaklaşımlar İrdelendikçe ve Bu Konu Geliştikçe Erkek İnfertilitesinde Başarı Oranları Artıyor Denebilir mi?
Aslında artması beklenir. Bunun yanında yeni tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasında yardımcı olur. Çünkü bir hastalığın nedeni bilinmezse çözümü de üretilemeyecektir. Tüp bebek tedavilerinde hastanın amacı çocuk sahibi olmaktır. Bir sorunu, bir hastalığın neden olduğunu bilimsel bakış açısıyla anlamak da son derece önemli. Genetikle ilgili problemlerde geriye döndürmek ve tedavi etmek ne yazık ki mümkün değil. Ama sperm bulup bunları kullanarak bu tür hastaların çocuk sahibi olmalarını sağlamak mümkün.

Erkek İnfertilitesinde Genetik Yaklaşımlar Nereye Gidiyor, Gelecekten Neler Bekleniyor?

Aslında keşke elimizde sperm üretiminden sorumlu tüm genleri tarayabilecek bir test olsa ve böylece hasta “Neden benim çocuğum olmuyor?” dediği zaman bunun cevabını net olarak verebilsek.

Şu an sperm üretiminden sorumlu tüm genleri tarayabilecek bir test mevcut değil. Böyle bir tarama panelinin oluşması için önümüzde birkaç yıl daha var. Önümüzdeki yıllarda genetik açıdan bir açılım olacak ve tüm bu genetik yaklaşımlardaki değişimler erkek infertilitesinde daha çok önem kazanmaya başlayacak.