Erkek infertilitesinde genetik son derece önemli bir konudur. Ancak şu an için bu konuda yapılabilen genetik testler oldukça sınırlıdır. Erkek infertilitesinin büyük bir kısmını oluşturduğunu bilmemize rağmen testlerin günümüzde yetersiz olması, nedeni belli olmayan erkek infertilitesi sorunlarının büyük bir bölümünü teşkil ediyor. Örneğin, azoospermik erkeklerde altta yatan neden testiste sperm üretim bozukluğuna bağlı olduğu zaman bunun yaklaşık yüzde 15’inde genetikle ilgili problem görülüyor. Geri kalan bölümün bir kısmında inmemiş testis ya da geçirilmiş hastalıklar gibi nedenler olabilir. Yine de neredeyse yüzde 30 oranında hala nedenin ne olduğunu bilmiyoruz. Bunun dışında az miktarda spermi dışarı çıkan erkeklerde veya bazen sperm sayısı, şekli normal olmakla birlikte nedenine dair tanısı konamayan çiftlerde yine altta yatan bir takım genetik problemler olsa da bunları test edebilecek yeterli araçlarımız yok. Genetik gelişmelerde kadınlar için de durum erkeklerdekinden farklı değil. Genetikle ilgili yapılan çalışmalarda son yıllarda belli birtakım testlerin daha hızlı yapılıyor olması ve daha ucuza mal ediliyor olması, önümüzdeki yıllar içerisinde bu konuda büyük gelişmelerin olacağını gösteriyor.

Genetik Anlamda Erkek İnfertilitesi için Güncel Pratikte Ne Yapılıyor?

Y kromozomu üzerinde bulunan bazı genler çok önemli bir gelişmedir. İlk bulunduğu tarih çok öncesine dayanmakla birlikte 1996 yıllarında bunların önemi tekrar ortaya kondu. Y kromozomunun uzun kolu üzerinde üç bölgeye ayrılmış yerde genler var. Ve bu genlerin mikrodelesyon dediğimiz, doğuştan olmaması ya da kaybolması durumunda erkeklerde sperm üretimi ile ilgili sorunlar oluyor. Sperm ya çok az miktarda çıkıyor ya da hiç çıkmıyor. Bunun önemi şu; örneğin A ve B bölgesi olmak üzere farklı genler var. Buradaki genler tamamen yok olmuşsa biz hiç sperm bulamayacağımızı önceden hastalarımıza söyleyebiliyoruz. Bu çok önemli bir test ama birçok hastamızda böyle bir sonuçla da karşılaşmayabiliyoruz. Yani pek çok üretim bozukluğu olan azoospermik erkekte mikrodelesyon olmayabiliyor. Sadece yüzde 5-6 olasılıklı genlerde problem tespit edilebiliyor.

Neden Büyük Bir Çoğunluğunda Karanlıkta Kalıyor?

Karyotip analiz de yine bilinen bir genetik test. Bu analiz, kanda bakılıyor. Kromozomların yapısında ve sayısında bir sorun olup olmadığı inceleniyor. İnfertil erkeklerde bu işlem sonucunda en çok görülen sayısal anomalilerden klinefelter sendromudur. Bu durumda bir X kromozomu fazlalığı söz konusu olur. Erkekte bir takım fenotipik değişikliklere rastlanır. Örneğin puberteye girdiği zaman testislerin gelişmemesi, uzun boy, göğüslerde büyüme, kıllanmanın az olması ve sonrasında azospermi yani menide hiç sperm olmaması durumuyla karşılaşılır. Bu durumda özellikle son yıllarda testisten doku örneği alınarak sperm elde etme yöntemleri ile bu erkeklerin çocuk sahibi olmasını sağlayabiliyoruz. Testis dokusundan sperm elde etme yöntemlerinde mikro TESE dediğimiz ameliyat tekniği ile özellikle klinefelter sendromlu erkeklerde çok önemli başarılar elde edildi. Bununla ilgili yaptığımız bir çalışmamızda, klinefelter sendromlu erkelerde diğer üretim bozukluğu olan erkeklerle eş oranda sperm bulabileceğimizi gösterdik. Gebelik oranları da bu erkeklerde elde edilen spermlerle genetik yapı bozukluğu olmayanlarınkiyle aynı olduğu görüldü. Bu son derece önemli bir bilgi. Çünkü geçmişte bu erkeklerin kesinlikle çocuk sahibi olma imkanının olmadığı, olsalar bile çocuklarında kromozom yapı bozukluğu oluşacağına inanılıyordu.

Y Kromozomu ile İlgili Analizden Bahsetmiştiniz, Bunun Önemi Nedir?

Y kromozomunun uzun kolunda belli bölgeler var. A, B ve C bölgesinde bulunan genlerden C bölgesindeki genler kayba uğrarsa ve bu erkeklerde azospermi varsa, testislerinde sperm bulma oranı yüzde 70’lere kadar çıkabiliyor. Ancak sperm bulunan bu erkeklerin çocukları erkek olursa babasındaki bu sorunun çocuğa geçeceği bilgisini veriyoruz. Y kromozomunu babasından aldığı için erkek çocuklarda ileriki yaşlarda aynı sorunu yaşayacaklarını söyleyebiliriz. Y kromozomu genleriyle ilgili sıkıntı olması tüp bebek uygulamalarında gebelik açısından sorun teşkil etmiyor. Yani gebelik oranları bundan etkilenmiyor. Azospermi dışında farklı genetik yapı bozukluklar da var. Bu erkeklerde çoğunlukla sperm çıkışı görünüyor. Örneğin kromozom üzerinde bir parçanın kırılarak başka bir parça üzerine yapışması gibi genetik yapı bozuklukları oluyor. Bunlar da birtakım düşüklere ve gebelik oluşmaması gibi durumlara neden olur. Elbette bunların önceden fark edilmiş olması PGD testinin yapılarak normal kromozom yapısına sahip embriyoların seçimini mümkün kılabiliyor. Bu sayede sağlıklı ve daha yüksek oranda gebelik sağlanıyor.

Hangi Testlerin, Hangi Hastalarda Uygulanması Gerekir?

Belki her erkekte değil ama sperm sayısı mililitrede beş milyonun altında olan erkeklerde, kromozomla ilgili problemler daha sık görüldüğü için o hastaların baştan itibaren kromozom yapılarına bakılması önerilebilir. Azoospermik hastalarda ise mutlaka hem karyotip analizi hem de Y kromozom mikrodelesyon testi hasta en baştan itibaren değerlendirilirken yapılmalıdır.

PGT Ne Sağlıyor? Başarıyı Nasıl Etkiler?

Öncelikle hastaya nedenin ne olduğunu anlatmak açısından çok önemli. Çünkü hastalar bize geldiği zaman “Bu benim başıma niye geldi?”, “Bende niye böyle bir şey oldu?” sorularının yanıtlanmasını bekliyorlar. Hastalar kendilerini suçluyorlar. Farklı nedenlerle bu durumu açıklamaya çalışıyorlar. Bunun yanında hekim açısından da hastaya gebelik şansları hakkında bilgi vermek ve PGD gibi önceden yapılması gereken farklı testleri yaptırabilmek ve başarılı sonuçlara ulaşmak son derece önem taşıyor. Y kromozomu açısından bakıldığında da bazı bölgelerde genlerle ilgili bir sorun varsa bu erkeklere, baştan operasyona gerek kalmadan sperm bulamayacağımızı söyleyebiliyoruz. Bazı erkeklerde sperm bulunduktan ve tüp bebekten sonra eğer erkek çocukları olursa böyle bir sorun olacağını söylemek de önemli. Aileler genellikle olumsuz bakmıyor. Kromozom bozukluklarında PGT yapmak gerektiği ve burada da belli oranlarda başarı sağlanabileceği önceden anlatılmış oluyor.

Genetik Yaklaşımlar İrdelendikçe ve Bu Konu Geliştikçe Erkek İnfertilitesin’de Başarı Oranları Artıyor Denebilir mi?

Aslında artması beklenir. Bunun yanında yeni tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasında yardımcı olur. Çünkü bir hastalığın nedeni bilinmezse çözümü de üretilemeyecektir. Tüp bebek tedavilerinde hastanın amacı çocuk sahibi olmaktır ve biz de çocuk sahibi olmalarını sağlıyoruz. Ancak gerçekte hekim olarak bizim görevimiz onların doğal yollarla gebe kalmalarını sağlayabilmek. Ama bugünkü şartlarda tüp bebek yöntemleri en yüksek düzeyde çocuk sahibi olmayı sağladığı için kısa yoldan onları amaçlarına ulaştırmış oluyoruz. Ama gerçek anlamda tedavi yapılmıyor. Bir sorunu, bir hastalığın neden olduğunu anlamak bilimsel bakış açısıyla da son derece önemli. Genetikle ilgili problemlerde geriye döndürmek ve tedavi etmek ne yazık ki mümkün değil. Ama sperm bulup bunları kullanarak onların çocuk sahibi olmalarını sağlayabiliriz.

Kromozom Yapısındaki Bu Değişiklikler İnfertiliteyi Daha Fazla mı Etkiliyor?

Biz infertilite üzerinde yoğunlaştığımız için çoğunlukla bu pencereden bakıyoruz. Ama genetikle ilgili gelişmeler ve genlerle ilgili yapılacak çalışmalar bütün hastalıklar için kapı açacak. Kanserden obeziteye kadar birçok hastalıkta yeni imkanlar ortaya çıkacak. Bize atalarımızdan evrilerek gelen genlerimizdeki mutasyonlar tabi ki üreme açısından da sorunlara yol açabiliyor. Ama bunun yanı sıra belli birtakım hastalıklara da yol açıyor.

İnfertilite Farklı Hastalıkların da Ön Belirtisi Olabilir mi?

Bu son yıllarda özellikle üzerinde yoğun olarak konuşulan bir konu. Özelikle erkekler için böyle olabileceği düşünülüyor. Bu konuda ABD’da yapılmış çalışmalar var. İnfertilite sorunu genellikle genç yaşta ortaya çıktığından bu grup takip edilmiş. Ve ileriki yıllarda belli birtakım kanser riski oluşturup oluşturmayacağı düşünülmüş ve bunlar araştırılmış. Sonuçta infertilite sorunu olan erkeklerde yüksek oranda hem genitoüriner sistem yani prostat, böbrek, mesane, testis ile ilgili kanserlerde hem de gastrointestinal sistemle ilgili kanserlere normal popülasyona oranla daha yüksek oranda artış görüldüğü saptanmış. Bu nedenle erkek sağlığını korumak adına infertilite tanısı koymak çok büyük önem taşıyor. Ve mutlaka ürolog tarafından da erkeklerin değerlendirilmesi gerekiyor. Ancak bu bilgiler çok yeni.

Erkek İnfertilitesinde Genetik Yaklaşımlar Nereye Gidiyor, Gelecekten Neler Bekleniyor?

Aslında keşke elimizde sperm üretiminden sorumlu tüm genleri tarayabilecek bir test olsa ve böylece hasta “Neden benim çocuğum olmuyor?” dediği zaman bunun cevabını net olarak verebilsek. Ancak böyle bir tarama panelinin oluşması sanırım birkaç yılımızı daha alacak. Bu konuda şu anda yapılan çalışmalar daha hızlı ve daha ucuza mal edilebiliyor. Ama bunların sonuçlarını toplayıp bu sonuçlardan çıkartabileceğimiz değerlendirmelerin günlük yaşantımıza yansıyabilir hale gelmesi biraz zaman alacak. Önümüzdeki yıllarda genetik açıdan bir açılım olacaktır. Ve tüm bu genetik yaklaşımlardaki değişimler erkek infertilitesinde daha çok önem kazanmaya başlayacak.