Kadın İnfertilitesinde Yumurtlama Problemleri ve Tedavi Yöntemleri

Yumurtalama problemleri, kadın infertilitesinin en sık rastlanan sebebi ve aynı zamanda da doğru bir tedavi ile başarı şansının en yüksek olduğu gruptur. Yazımızda yumurtlama problemleri ve yumurtlama tedavisi ile ilgili merak ettiğiniz soruların cevabını bulabilirsiniz.

Kadın İnfertilitesi Nedir?

Kadın infertilitesi; kadın yaşı, genetik kromozal bozukluklar, rahim içi sorunları veya yumurtalama problemlerinden kaynaklı oluşan kısırlığa verilen isimdir.

Genellikle kadınlar adet düzensizliği veya adet olamama şikayeti ile merkezimize başvururlar. Bazı kadınlarda ise vücut tüylenmesinde artış, akne, göğüslerden süt gelmesi şikayetleri olabilir.

Düzenli, yani yaklaşık 28 günlük döngülerle adet gören bir kadının yumurtlaması da büyük olasılıkla düzenlidir fakat nadiren de olsa yumurtlama problemi mevcut olabilir.

Yumurtalık rezervinin çok azalmış olması, radyoterapi ya da kemoterapi sonrası yumurtalık hasarı, polikistik yumurtalıklar, prolaktin hormonu yüksekliği, ağır psikolojik stres, kısa süre içinde fazla kilo kaybı ya da alımı, tiroid bezi ya da böbreküstü bezi fonksiyon bozuklukları yumurtlama problemlerine yol açabilir.

Yumurtlama Problemleri Nelerdir?

Yumurtlama problemleri, genetik kaynaklı, stres, beslenme düzensizliklerine bağlı gelişebilir. Yumurtlama problemlerinin en sık görülen nedenlerinden birisi polikistik over hastalığıdır. Her yumurtlama problemi polikistik over sendromuna bağlı olmamaktadır.

Polikistik over hastalarında genellikle yumurtlama düzensizdir. Adetler seyrektir, aşırı kıllanma ve kilo alma, insülin direnci oluşması belirtileri vardır.

Hiç yumurtlama olmayan hastalarda ise genellikle beyinde hipofiz bezi ile ilgili problemler, prolaktin hormonu yüksekliği, erken menopoz, genetik kromozomal bozukluklar görülür.

Yumurtlama problemi olan hastalar, adet düzensizliği yaşayabilir, hiç adet görmeyebilir, vücudu yeterince östrojen ve progestron salgılamadığı için immunolojik rahatsızlıklar oluşabilir. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı takibinde tedavi olmaları önem arz etmektedir.

Yumurtlama olup olmadığı nasıl anlaşılır?

Yumurtlama olup olmadığını tespit etmede en güvenilir yol ultrason ile yumurta takibi yapmak ve yumurtanın ‘çatladığını’ görmektir. Fakat sorunu olmayan kadınlarda da zaman zaman yumurtlama olmaması söz konusudur ve bu sebeple tek bir takip ile yumurtlama probleminin adını koymak doğru değildir.

Ayrıca istenecek TSH hormonu, PRL (prolaktin) hormonu, serum androjen düzeyleri (serbest testosteron, LH, DHEAS….), FSH hormonu tanı koymada yardımcı olabilir.

İnfertilite Tedavileri Nelerdir?

Kadın infertilitesini değerlendirme ilk görüşme ile başlar. İlk görüşmede bazı noktaların araştırılması yol göstericidir; adet düzensizliği, tüylenme artışı, obezite, geçirilen karın içi veya pelvik operasyonlar, daha önce kemoterapi veya radyoterapi tedavisi alınması, adet sırasında veya ilişki esnasında ağrı olup olmadığı, daha önce spiral (RIA) ile korunma, geçmişteki doğum ya da kürtajlar, memelerden süt gelmesi, sigara içimi, tiroid hormonu ile ilgili bozukluklar ve guatr hastalığı sorgulanır.

Sonrasında yapılan jinekolojik muayene ile vajina ve rahim ağzı olan serviks enfeksiyon ve yara (erozyon) yönünden incelenir.

Gerekli ise akıntı örnekleri ve mutlaka smear testi alınmalıdır. Yine muayene sırasında tespit edilen kasıklardaki hassasiyet bir enfeksiyon belirtisi olabilir ve muhtemel bir kitle de muayene sırasında tespit edilebilir. Sonrasında ultrason ile rahim, endometrium ve yumurtalıklar incelenerek istenecek tetkikler kararlaştırılır.

İnfertilite tedavileri kişiye özel planlanır. Tedavi, tanıya ve hastanın durumuna göre farklılık gösterir. Yumurtlama problemi yaşayan kadınlarda genel hatlarıyla aşağıdaki tedaviler uygulanır.

Kadın İnfertilitesinde Yumurtlama Sorununun Tedavisi Nasıl Yapılır?

Yumurta kalitesi düşük olan, infertilite tedavisi gören özellikle kadın kaynaklı infertilite sebebi olan hasta grubunda femara gibi ilaçlar kullanılırken, yumurtlama fonksiyon bozukluğuyla ilgili polikistik over sendromlu hastaların tedavisinde, tedavi seçenekleri daha fazladır. Öncelikli olarak hastaların fazla kilosu mevcutsa kilo vermesi önerilir.

Kilo verdikten sonra bir grup hastada düzenli adet görme geri gelir ve kendiliğinden gebe kalabilirler. Eğer kilo vermeye rağmen gebe kalamazsa hastalar ağız yoluyla kullanılan hap tedavisiyle yumurtla sağlanır. Bu tedaviyle hastaların %30-40’ında yumurtlama elde edilir ve yaklaşık %15-20’si gebe kalır.

Bu tedaviye yanıt alınmadığı takdirde cerrahi tedavi söz konusu olur. Laparoskopik yöntemle yumurtalıklar üzerine yapılan ufak tefek hasarlar bu hastalarda yumurtlama fonksiyonunun geri dönmesini sağlayabilir.

Bu işleme laparoskopik overyen drilling denmektedir. Bununla da tedavi başarısı elde edilemezse günlük iğne tedavisiyle yumurtlama sağlanır. Eğer bununla da başarı elde edilemezse hasta tüp bebek programına alınır.

Yumurtlama İlaçları Nelerdir ve Nasıl Kullanılmalıdır?

Yumurtlama uyarıcı ilaçlar hormonal içerikli olup tablet formda olanlar (clomiphene, tamoxifen, bromocriptine, Letrozole) ve iğne formunda olanlar (HMG veya FSH) mevcuttur.

Clomiphene (Klomifen) Nedir?

Clomiphene (Klomifen) en eski fertilite ilacıdır ve 1960’lardan beri kullanılmaktadır. Clomiphene vücutta estrojen hormonu yokmuş gibi bir durum oluşturarak bunu telafi etmek amacıyla FSH ve LH hormonlarının fazla salınımına sebep olur ve böylelikle folikül dediğimiz yumurta içeren kesecikler gelişmeye başlar. Clomiphene ile ovulasyon uyarılmasında adetin 2-5. günlerinde günde 1 tablet (50 mg) ile başlanarak 5 gün boyunca devam edilmesi önerilir.

Folikül gelişiminin olmadığı durumlarda doz günde 3 tablete kadar arttırılabilir. Foliküler gelişim sonrası ovulasyon (yumurtlama) olduğu ultrason ile takip edilebileceği gibi adetin 21-23. günlerinde kan progesteron düzeyi de bilgi verebilir.

Genellikle folikül gelişimi olursa ilacın son tabletinden bir hafta sonra ovulasyon gerçekleşmektedir. Bu sebeple ilacın son tabletinden 5 gün sonra başlanarak bir hafta süreyle günaşırı ilişkide bulunulması önerilmektedir.

Clomiphene tedavisi ile ovulasyon %80 oranında gerçekleşmekte iken gebelik oranı 6 ayın sonunda %30-50 civarındadır. İkiz gebelik oranı %10’dur.

Bu ilacın yan etkilerine gelirsek, sık gözlenmemekle beraber sıcak basmaları, bulantı, baş ağrısı, karın ağrısı olarak sayılabilir. Clomiphene ilacının toplamda 12 aydan fazla kullanılması muhtemel over kanseri gelişim riski nedeniyle önerilmemektedir. Eğer 4 aylık clomiphene tedavisine rağmen ovulasyon elde edilememiş ise ilaca devam edilmemelidir.

Tamoxifen Nedir?

Tamoxifen, clomiphene ilacına benzer mekanizma ile çalışır. Kullanımı aynı şekildedir. Clomiphene kullanırken bazen ultrasonda gözlenen endometrial kalınlığın yeterli olmaması durumu Tamoxifen ile gözlenmemektedir. Son zamanlarda Tamoxifen ilacının Clomiphene ile aynı ve hatta üstün olduğu yönünde fikirler ağırlık kazanmıştır.

Letrozole, yumurtalıklarda estrojen üretimini bloke eder ve bunu telafi amacıyla beyin hipofiz bezinden folikül gelişimini uyarıcı hormonların fazla salınımına neden olur. Böylelikle yumurtalıklarda folikül gelişimi başlar. Letrozole kullanımına genellikle adetin 3. günü başlanır ve 5 gün süreyle günde bir (2,5 mg) ya da iki tablet alınır. Clomiphene tedavisi ile folikül gelişimi ya da yumurtlaması olmamış kadınların önemli bir kısmında Letrozole ile yanıt alınabilmektedir.

HMG Nedir?

HMG (human menopausal gonadotropin), hem FSH hem de LH hormonlarını içeren iğne formunda bir fertilite ilacıdır. HMG, menopozdaki kadınların idrarından elde edilmektedir.

Clomiphene/Letrozole tedavisinin başarısız olduğu ya da kendi FSH ve LH hormonları üretilmeyen kadınlarda kullanılmaktadır. Pahalı ve takip gerektiren ilaçlardır.

Doz kişiden kişiye ve hatta aynı kişide bir aydan diğerine değişiklik gösterebilmektedir. Günlük enjeksiyonların yapıldığı 8-10 günlük takiplerde ultrason kontrolü önerilir çünkü fazla sayıda folikül gelişim riski söz konusudur.

Çoğul gebelik riski %20’lerdedir. Bazı kadınlar bu tip iğnelerle çok sayıda yumurtanın büyütülmesi ile yumurtaların biteceği ve erken menopoza gireceği korkusundadırlar.

Fakat bu doğru değildir. Çünkü normalde her ay bir kadında 40-60 yumurta büyümek ve olgun hale gelmek için yola çıkmakta ve sadece biri olgun (dominant) hale gelerek diğerleri atreziye gitmekte yani gerilemektedir. HMG tedavisi ile atreziye gidecek olan yumurtaların bir kısmının gelişip büyümeye devam etmesi uyarılmaktadır.

FSH Nedir?

FSH (follicle stimulating hormone), HMG’ye benzer bir ilaç olup sadece FSH içermektedir. HMG ile olduğu gibi yumurtalıkların aşırı uyarılması sözkonusu olabileceğinden tedavisi sırasında ultrason ile sıkı takip önerilmektedir.

Yine çoğul gebelik riski %20’lerdedir ve bunların da üçte biri üçüz ve üzeri olabilmektedir. Menopozdaki kadınların idrarından elde edilen FSH preparatları olduğu gibi rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilen saf FSH preparatları da mevcuttur.

LH (luteinizing hormone), FSH ve HMG gibi bir hormon olup bazı durumlarda (hipogonadotropik hipogonadism gibi) FSH ile birlikte kullanılmaktadır. HMG içerisinde de LH hormonu bulunmaktadır.

HCG Nedir?

HCG (human chorionic gonadotropin), normalde plasentadan salınan bir hormondur ve gebe kadınların idrarından saflaştırılarak elde edilmektedir.

Yumurtlama tedavilerinde yukarıda bahsedilen fertilite ilaçları ile folikül gelişimi sağlandıktan sonra HCG verilmesi son aşamadır. Foliküllerin boyutları, endometrium (rahim iç tabakası) kalınlığı ve kan estrojen düzeylerine göre HCG iğnesinin zamanlaması yapılır. HCG verildikten 36-48 saat sonra foliküller çatlayarak içerisindeki yumurtayı salarlar.

Bromocriptine ve Cabergoline Nedir?

Bromocriptine, Cabergoline; folikül gelişimini doğrudan uyarmayan fakat prolaktin (hipofiz bezinden salgılanan süt hormonu) düzeyini düşüren ilaçlardır.

Yumurtlama problemi olan ve prolaktin düzeyleri yüksek hastalarda bu ilaçların kullanımı sonucu prolaktin seviyeleri normale döner ve yumurtlama başlayarak gebelik oluşabilir. Bulantı, kusma ve baş dönmesi yan etkilerindendir. Düşük dozlarda başlayarak sonrasında doz artırımı yapılması yan etkileri azaltmaktadır.

GnRH Analogları Nedir?

GnRH analogları (GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri), spontan LH kaçaklarını (tedavi sırasında istenmeyen erken yumurtlama sinyali) engellemek amacıyla verilen ve bu nedenle olabilecek tedavi iptallerini engelleyerek tedavi kontrolünü arttıran ilaçlardır.

FSH ve HMG ile yumurtalıkların uyarılması sırasında uygulanmaktadırlar. Bu ilaçlar değişik tedavi protokollerine göre verilebilir. Yan etkileri sıcak basmaları, vaginal kuruluk, duygu durum değişimleri ve depresyon olarak belirtilmektedir.