Evlilik Öncesi SMA Tanı Testinin Avantajları Nelerdir?

Moleküler biyoloji ve genetik uzmanı Dr. Necati Fındıklı, evlilik öncesi SMA testinin zorunlu hale getirilmesini değerlendirirken, evlilik ya da çocuk öncesi yapılacak bazı testlerin öneminden bahsetti.

Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, geçtiğimiz günlerde evlilik öncesinde SMA (Spinal Muskuler Atrofi) taramasının zorunlu hale getirildiğini açıkladı. Tarama testiyle hasta bebek dünyaya getirme riski saptanan çiftler, tüp bebek yöntemiyle SMA’sız çocuk sahibi olabilecek. Koca tüp bebek tedavilerinin bedelinin de devlet tarafından karşılanacağını söyledi.

Hasta çocukların yüzde 98’inin anne ve babası SMA taşıyıcısı. Bu nedenle çiftten alınacak kan örneğinin genetik olarak incelenmesiyle, SMA taşıyıp taşımadıkları saptanabilecek. Taşıyıcı olduklarının anlaşılması evliliklerine engel teşkil etmeyecek. Ancak istiyorlarsa, SMA hastası olmayan çocuk dünyaya getirmek için tıbbın olanaklarından yararlanabilecekler.

Tüp bebek tedavisinde, yumurta ve spermin döllenmesiyle elde edilen embriyoya yapılan genetik testler, SMA ve başka bazı hastalıkların yakalanmasına olanak sağlıyor. Seçilen sağlıklı embriyolar anne rahmine ekiliyor.

Moleküler biyoloji ve genetik uzmanı Dr. Necati Fındıklı SMA’da tarama ve embriyolara yapılan genetik testlerle ilgili sorularımızı yanıtladı.

SMA, evlilik öncesi hangi yöntemle taranabilir? Basitçe yapılan testi anlatır mısınız?

Evlilik öncesi çiftlerin SMA hastalığı taşıyıp taşımadıkları bireylerden alınan kan örneğinin genetik olarak incelenmesiyle gerçekleştirilir. Hastalığın yüzde 95’inde neden, SMN1 gen dizisinde oluşan bir genetik kod eksikliği. Bu eksiklik genetik tanı merkezlerinde standart SMA tanı testi olarak DNA dizi analizi yöntemiyle kolayca saptanabiliyor. Bunun dışında bazı nadir mutasyonlar da hastalığa neden olabilir. Bu olası mutasyonların tespiti için daha ileri genetik inceleme gerekir. Günümüzde evlilik öncesi taşıyıcılık testlerinde SMA hastalığı için SMN1 geni kopya sayısı ‘kantitatif PCR’ yöntemiyle inceleniyor. Hatırlatmak isterim ki evlilik öncesi çiftlerin sadece bu hastalığa neden olan genetik bozukluklar yönünden bir inceleme yaptırabileceği gibi aynı anda tek örnekte pek çok farklı genetik hastalığın da taranabildiği genetik test ‘panelleri’ de tercih edebilirler.

Evlilik öncesi bu testlerin yapılmasının avantajları nedir?

Bireylerde taşınan nadir bir genetik bozukluğun doğum sonrası çocukta ortaya çıkması sonrasında hem ebeveynler hem de doğan çocuk açısından yönetilmesi son derece zor ve meşakkatli bir süreç başlıyor. Özellikle genetik geçişli hastalıklar yönünden riskli olduğu düşünülen kişilerde, çiftlerde bu panellerin taranmasıyla çiftlerin farklında olmadan taşıdıkları SMA ve benzeri pek çok gen bozukluğu tespit edilebilir. Sosyal veya dini nedenlerle bireylerin daha çok kendi izole çevreleri içinde ve akraba evliliklerinin yaygın olduğu toplum ve bölgelerde bu riskler yüksek.

Doğacak çocuk hangi durumlarda mutlaka hasta olacaktır?

SMA ‘çekinik’ olarak tabir edilen, yani hasta bir çocuğun doğması için her iki bireyin de taşıyıcı olması beklenen bir genetik hastalıktır. Hasta çocukların yüzde 98’inde her iki ebeveynin de yapılan genetik testinde SMA taşıyıcısı olduğunu görüyoruz. Bununla birlikte yaklaşık yüzde 2’lik bir oranda ebeveynler taşıyıcı olmayıp hasta çocukta gözlenen mutasyon sonradan da oluşabilmektedir. Riskli toplumlarda/bölgelerde ebeveynlerin bu nedenle taşıyıcılık testi taptırmaları son derece önemlidir.

Bu çiftlere tüp bebek yöntemleriyle nasıl yardımcı olabiliyorsunuz?

IVF yani ‘tüp bebek’ yöntemiyle hastalığı genetik olarak taşıdığı tespit edilen çiftlerde embriyoların gebelik öncesi genetik olarak incelenmesini gerçekleştiriyoruz. ‘Hasta olmayan’ embriyoların sonrasında rahme nakliyle çiftlerin bu hastalık yönünden sağlıklı bir çocuk sahibi olmalarını sağlayabiliyoruz. Burada özellikle tüp bebek yöntemine düşen görev embriyoların vücut dışında üretilmesi ve her birinin genetik olarak test edilebilmesinin sağlanması. Kısırlık tedavisi amacıyla geliştirilmiş bir yöntem olsa da, genetik hastalık taşıyıcısı olduğu tespit edilen ve bebek sahibi olma konusunda bir sorun yaşamayan çiftlerde genetik inceleme amaçlı olarak kullanıyoruz tüp bebek yöntemini.

Fırsatı kaçıran çiftlerin yapabileceği bir şey var mı?

Elbette çiftler bu yöntemi tercih etmeyip doğal yollarla gebe kaldıktan sonra CVS (plasenta biyopsisi), amniyosentez gibi erken gebelik döneminde de farklı genetik tanı yöntemleriyle bebeklerinde hastalık yönünden bir risk olup olmadığını inceleyebilirler. Fakat olası bir hastalık tanısı konulduğunda oluşmuş bir gebeliğin doğum veya tahliye yönünden değerlendirilmesi ve kararı tıbbi, etik veya dini yönden farklı zorluklar getirebiliyor.

SMA’sız embriyoları hangi yöntemle seçiyorsunuz?

Seçimi ‘preimplantasyon genetik tanı’ veya kısaca PGT olarak ifade ettiğimiz, genetik tanı merkezleri ile gerçekleştirdiğimiz son derece titiz bir çalışma süreci sonunda yapıyoruz. SMA ve benzer pek çok genetik hastalığın embriyolarda tanısı için tüp bebek ve genetik tanı merkezileri dirsek dirseğe çalışırlar, farklı aşamalarda bu sürece çiftler de dahil olurlar. Öncelikle ilk aşamada hastalığın embriyolarda tanısının konulabilmesi için çiftlerden ve çoğu zamanda ailedeki yaşayan diğer bireylerden alınan kan veya doku örneklerinin genetik tanı merkezi tarafından incelendiği ‘hazırlık’ veya ‘setup’ olarak adlandırılan bir süreç gerekir. Bu süreç sonunda genetik tanı merkezi embriyolarda yüksek bir tanı güvenliği sağladığını ve çalışmaya hazır olduğunu bildirdiğinde çiftlerle tüp bebek sürecimiz başlıyor. Yaklaşık 15 gün süren bu aşama sonunda elde edilen embriyolardan hücre örnekleri alıyor ve genetik testin yapılacağı genetik tanı merkezine ulaştırıyoruz. Tanı merkezi hazırlık aşamasında elde ettiği verilere göre her bir embriyo için hastalık tespiti yapıyor ve tüp bebek merkezini her birinin ‘hasta’, ‘sağlıklı’ veya ‘taşıyıcı’ olduğu bilgisinin açıkça yazdığı bir rapor gönderiyor. Sonrasında da sağlıklı olduğu raporlanan embriyoların rahme nakli gerçekleştiriliyor.

Güvenirlilik oranları ne bu testlerin?

Bu süreçte genetik tanı merkezlerinin embriyoların incelenen hastalık yönünden doğru tanı koyma başarısı, yani güvenilirlik oranları yüzde 100‘e yakın. Ancak oran, hastalıkları oluşturan genlerdeki karmaşıklık veya test edilmesi planlanan genetik bozukluk tiplerine göre değişebiliyor.

Çiftelere evlilik ya da çocuk öncesi hangi testleri yaptırmalarını önerirsiniz? Hangileri zorunlu?

Ülkemizde veya bölgemizde bireylerde yüksek taşıyıcılık oranlarıyla karşımıza çıkabilen talasemi, kistik fibroz gibi hastalıkların evlilik öncesi taranabilmesi yukarıda belirttiğimiz ve hasta çocuk sahibi olunmaması için son derece önemli bir imkân. Artık bu listeye SMA da eklendi. Bununla birlikte olası tıbbi fayda yanında toplumsal bir tarama için yapılacak planlama, maliyet vb. pek çok önemli konu da beraberinde geliyor.

En doğru yaklaşım ulusal politika belirleyici mercilerin mevcut sivil toplum kuruluşları ve derneklerle sık sık bir araya gelmesi ve bu konuların tüm paydaşlar açısından en faydalı olacak şekilde planlanması diye düşünüyorum. Zira mevcut durumda toplumda sanki tek hastalık talasemiymiş veya SMA hastalığıymış gibi bir algı oluşabilir ve bu gelecekte karşımıza daha büyük zorluklar çıkarabilir. Ayrıca geçmiş yıllarda tek bir hastalığın tansı için geliştirilen testler yukarıda da bahsettiğimiz gibi gelişen teknoloji sayesinde bugün yerlerini hastalık ‘panelleri’ içeren evlilik öncesi genetik taşıyıcılık testlerine bırakıyor. Yani tek bir test yerine aynı maliyet ile onlarca hatta yüzlerce hastalık aynı anda taranabiliyor.

Bu kadar erken davranmak neden önemli?

Öncesinde taşıyıcı olduğunu bilmeyen çiftlerde doğum sonrası ‘hasta’ olduğu tespit edilen bir çocuk sahibi olmak hem çocuk hem de ebeveynler için tarifi zor, son derece yorucu ve zorlayıcı bir süreç. Ne kadar zor olduğunu hepimiz yakın çevremizde bir dostumuz, yakınımız bu yönde bir tecrübe yaşayınca görüyoruz ancak. Dolayısıyla hastalık taşıyıcılığının son derece basit ve düşük maliyetli bir testle evlilik öncesi tespit edilmesi, daha en başından bu durumun bilinmesi ve sonrasındaki sürecin bilinçli olarak yürütülmesi son derece önemli ve (hasta çocuk sahibi ebeveynlerin deyimiyle) ‘eşsiz bir imkân.’

Embriyolarda başka hangi hastalıkları tarayabiliyorsunuz?

Bundan 15-20 yıl öncesine kadar bu soruya kısa bir listeyle cevap verebiliyorduk. Bilimsel gelişmeler sayesinde bugün, hastalığın nedeni olan genetik bozukluğun ebeveynlerde tespit edildiği her hastalığı embriyolarda taramamız mümkün.

Tüm süreçler ne kadar zaman alıyor?

Eğer ‘hazırlık’ aşaması tamamlanmış ise embriyoların incelenme süreci tüp bebek tedavisinin başlangıcı sonrasında yaklaşık 15-20 gün içerisinde tamamlanabiliyor. Sağlıklı olduğu tespit edilen embriyolar daha sonra gerekli rahim hazırlığı gerçekleştirilerek anne adayına naklediliyor. Bununla birlikte esas vakit alan kısım özellikle hazırlık aşaması. Embriyolarda incelenecek hastalığın toplumda ne kadar sık görüldüğüne ve çalışmayı gerçekleştirecek genetik tanı merkezinin bu yöndeki bilgi ve tecrübesine göre bu süreç 2 haftadan başlayıp birkaç aya kadar çıkabiliyor.

Sevmeyeceğiniz bir soru… Gelinen noktada, ‘sağlık garantili’ bebek yapmak mümkün mü?

Bu soruya 20 yıl önce “Ne yazık ki mevcut genetik bilgimiz sınırlı ve embriyoda ancak birkaç hastalığa bakabiliyoruz” yanıtı veriyorduk. Şimdi istersek tüm gen şifremizi çıkartabiliyoruz ve tüm şifre değişikliklerini görebiliyoruz. Bu müthiş bir imkân ama şimdi de sorun bu şifreleri halen nasıl etkin yorumlayacağımızı bilemememiz. Şifrelerin çalışma düzeni hala çok karmaşık. Testler sadece bize değişiklikleri gösteriyor. Bu değişikliklerin sonrasında bireylerde nasıl bir etki yapabileceği konusunda bilgimiz halen sınırlı. Ayrıca her değişikliği hastalık olarak kabul etmek ne derece doğru, o da ayrı bir tartışma ve etik açıdan ikilem. Bugün sağlıklı olduğunu düşündüğümüz bireylerin gen şifrelerine baktığımızda ortalama 5-6 genetik hastalık taşıyabildiğini de görüyoruz ayrıca.

PGT (preimplantasyon genetik tanı) uygulamaları nereye gidiyor?

PGT uygulamaları özellikle son yıllarda ‘girişimsel olmayan’ teknolojilerin de gelişmesiyle yeni bir aşamaya geçiyor. Diğer bir deyişle, embriyonun genetik tanısı için biyopsi yapıp hücre örneği almak yerine sadece içinde büyütüldüğü sıvıdan örnek alınarak tanı koyma teknikleri gelişiyor. Şu anda beklenen yüksek başarı seviyelerinde değil ama bilimsel araştırmalar kısa bir süre içerisinde bu konuda ilerleme sağlanabileceğini gösteriyor.

Türkiye’de daha sık

SMA bir kas hastalığı. Başlıca 4 tip olarak sınıflandırılan SMA’ya sebep olan gen bozuklukları beşinci kromozomun uzun kolunda bulunur. Bu genler kasları hareket ettiren motor sinir hücrelerinin sağlıklı çalışması sürecinde rol alırlar. SMA omurilikte bulunan ön boynuz motor sinir hücrelerini etkileyerek hareket kabiliyetini kısıtlayan bir kas hastalığı. Görülme sıklığı dünya genelinde 1/10.000, Türkiye’de 1/6.000 (akraba evliliklerinin etkisi büyük).

Ön boynuz hücrelerinde görülen dejenerasyon nedeniyle; kasların kontrolünü sağlayan sinirlerin fonksiyonu için gerekli protein üretimi gerçekleştirilemez. İstemli kaslarda kuvvetsizlik ve erime (atrofi) görülür. Sinir hücrelerinin işlevini yerine getirememesi; zayıflamaya ve genellikle ölümcül kas güçsüzlüğüne sebep olur. İstemsiz kaslar bu hastalıktan etkilenmez. Görme ve işitme duyuları hastalıktan etkilenmez. Zeka normal veya normalin üzerindedir.